Наиболее часто подобное происходит при злокачественном поражении:
молочной железы (до 85% от числа всех выявленных случаев);
простаты (в 54−85% случаев);
легкого (до 64% случаев);
почки (до 60% случаев);
шейки матки (выявлено около 50% случаев);
щитовидной железы (28-60%).
В случае выявленных метастазов в скелете, пациенту показано прохождение лечения, которое направлено на нормализацию костного метаболизма, предотвращение потери костной ткани. Такая терапия в медицине определяется, как резорбтивная: она предполагает использование бисфосфонатов. Препараты этой лекарственной группы обеспечивают укрепление структуры скелета, предотвращают потерю костной ткани.
Невзирая на высокую терапевтическую эффективность, на фоне применения этих лекарств могут возникать осложнения. Одно из наиболее отягощающих последствий приема бисфосфонатов – разрушение челюсти, или «некроз», как официально идентифицируется это патологическое состояние в медицинской литературе.
На фоне использования бисфосфонатов замедляется кровоснабжение тканей, что вскоре обусловливает местные ишемические изменения. Причина заключается в том, что препараты этой группы неблагоприятно влияют на процесс прироста новых капилляров.
В совокупности это подчеркивает важность поиска подхода, который предотвратит развитие некротического изменения челюстей и позволит пройти противоопухолевую терапию без осложнений
Механизм развития некроза челюсти
Для понимания особенностей воздействия бисфосфонатов, можно рассмотреть пример удаления зуба. Это процедура, травмирующая костную ткань. После извлечение корня из лунки внутри нее образуется защитный кровяной сгусток. При стандартных случаях восстановление кости происходит только через полгода. У людей, которые проходят лечение бисфосфонатами, этого не происходит. После удаления зуба, десна оседает, создавая благоприятные условия для инфицирования этого участка. Так развивается некроз челюсти – патологическое состояние, которое подлежит устранению только хирургическим путем.
Особенности влияния бисфосфонатов на костную ткань
В костном метаболизме участвуют остеобласты и остеокласты – эти клетки обеспечивают регулярное обновление ткани. Из-за воздействия метастазов костная ткань претерпевает серьезные структурные изменения – она становится пористой. Ключевая цель использования бисфосфонатов – купирование этого процесса. Они действуют следующим образом: замедляют или деактивируют жизнедеятельность остеокластов – клеток, которые выполняют разрушающую функцию. Благодаря фармацевтическим свойствам бисфосфонатов процесс разрушения кости останавливается или, как минимум, замедляется. При этом активность бисфосфонатов остается прежней, что со временем приводит к наращиванию костной ткани. Одна из особенностей фармакодинамики и фармакокинетики бисфосфонатов заключается в том, что они накапливаются в костной ткани. Иными словами, эффективность препарата предопределяется тем, насколько много его сосредоточилось в проблемном очаге.
Препараты, повышающие риск некроза челюсти при хирургических вмешательствах
Существует несколько видов лекарственных препаратов, на фоне которых могут возникнуть некротические изменения челюсти.
Первая группа лекарств – моноклональные антитела (в частности, Деносумаб).
Вторая группа лекарств – бисфосфонаты:
Ибандроновая кислота.
Золедроновая кислота (золедронат).
Памидроновая кислота (памидронат).
Клодроновая кислота (динатрия клодронат).
Ризедроновая кислота.
Алендроновая кислота.
Третья группа – некоторые противоопухолевые медикаменты. Например, некроз челюсти может вызвать прием препарата Бевацизумаб или Сунитиниб одновременно с другими лекарствами иммуносупрессивного свойства на фоне химиотерапии.
От чего зависит риск развития некроза челюсти
Риск развития некроза челюсти зависит от нескольких факторов, среди которых:
Особенности анатомии челюстей. Кость верхней челюсти – более пористая, чем нижней, поэтому она намного реже подвергается развитию некроза.
Объем использованного лекарства. Чем больше количество введенного вещества – тем вероятнее риск некротического разрушения костной ткани челюсти.
Если препарат введен в небольшом количестве, возрастает вероятность купирования патологического процесса с применением минимального количества мер и лекарств.
До начала прохождения антирезорбтивного лечения необходимо выполнить следующие действия:
Пройти комплексное обследование полости рта
Исследование включает в себя аппаратные и инструментальные виды диагностики: эффективностью характеризуется панорамный снимок. Важно, чтобы на нем можно было визуализировать абсолютно все зубы – вместе с корнями, их верхушками. Комплексное обследование включает и выполнение снимка зубов мудрости. Во время исследования стоматолог проводит оценку состояния коронковых частей зубов, корневых отделов. Определяет, нет ли воспалительного процесса под верхушкой корня.
Пройти санацию полости рта
Этот комплекс мероприятий направлен на выявление проблемных единиц, профилактику развития различных стоматологических нарушений. Если пациент носит протезы, на этом этапе важно убедиться, что они подогнаны хорошо, и не оказывают механического воздействия на костную ткань челюстей.
Удалить зубы, пораженные кариозным процессом
Если нет точной перспективы восстановления целостности и функциональности зуба, его рекомендуется удалить. Нельзя начинать прием лекарств из группы бисфосфонатов раньше, чем произойдет регенерация лунки. Стандартная продолжительность периода заживления составляет 2 недели. Но лучше не начинать прием бисфосфонатов раньше, чем через месяц после экстракции зуба.
Контролировать состояние зубов с момента начала антирезорбтивного лечения
Нужно сообщить врачу, который назначил прохождение антирезорбтивного лечения, о появлении боли, скованности в челюсти, ограниченности при открытии полости рта. Допускается возможность выполнения процедур, которые связаны с зубами – можно ставить пломбы, в том числе, лечить каналы. Но противопоказаны более инвазивные процедуры – экстракция зубов, имплантация и другие манипуляции, которые опасны повреждением кости.
Что делать, если необходимо удалить зуб?
Показание к удалению зуба – отсутствие положительного результата от консервативного лечения или наличие состояния, при котором отсутствует перспектива достижения благоприятного прогноза в отношении сохранения зуба. К таким факторам относится нарушение целостности зуба (например, если он раскололся пополам) или в каналах прогрессирует воспалительный процесс. Удаление зуба относится к компетенции челюстного хирурга.
Хирургическое вмешательство выполняют в виде лоскутной операции – на лунку, из которой извлекают зуб, накладывают «заплатку», которую закрепляют шовным материалом. После процедуры пациенту обязательно нужно пройти антибактериальную терапию – вид антибиотика, разовую и суточную дозировку препарата и продолжительность всего курса устанавливает специалист. Прием медикаментов этой фармакологической группы предотвращает развитие инфекционного процесса.
Симптомы, которые возникают после удаления зуба:
- Боль, из-за которой возникают сложности с открытием полости рта.
- Отечность десны, щеки.
- Гематома (синяк на стороне удаленного зуба).
Перечисленные признаки указывают на естественную реакцию организма и относятся к норме. Все эти симптомы могут сохраняться на протяжении 5-7 дней, реже этот период длится 9 дней. Не раньше, чем через 2 недели, снимают швы. Обязательное условие для этого действия – полное заживление тканей (лунка должна быть покрыта слизистой).
Когда показания к удалению зуба возникают у пациента в период его прохождения антирезорбтивной терапии, ее не рекомендуется прерывать. Установлено, что в обратном случае это может негативно отразиться на результате проводимого лечения.
Что предпринять, если развился некроз челюсти?
Использование лекарств из группы бисфосфонатов (в частности, Деносумаба) становится причиной развития некроза челюсти. Такие осложнения почти не реагируют на выполняемое лечение. Не во всех случаях операция, проведенная с учетом всех норм и стандартов, гарантирует, что впоследствии не возникнет это осложнение. Но даже тогда, когда понятно, что оголенные сегменты костной ткани не подлежат эпителизации, это не указывает на наличие активного инфекционно-воспалительного процесса с последующим неблагоприятным для пациента прогнозом. При такой ситуации первоочередная задача стоматолога – предотвращение вторичного воспалительного процесса. Чтобы не допустить развития обострений, необходимо придерживаться следующей тактики:
Посещать стоматолога не реже 1 раза в 6-9 недель (для контроля над состоянием проблемной части челюсти).
Очистить зубы от патологических отложений, отполировать эмаль.
При выявлении глубоких десневых карманов однократно использовать антибактериальный препарат.
Не прикладывая усилий, каждый день очищать проблемный участок зубной щеткой с мягкой щетиной, затем наносить на эту часть гелем, в составе которого содержится хлоргексидин 1%.
В рамках профилактики важно предотвратить попадание в проблемный участок челюсти патогенной микрофлоры с соседних зубов. Для этого следует после каждой чистки зубов полоскать рот раствором Хлоргексидина (2 мг/мл). Наличие признаков ухудшения самочувствия – основание для прохождения антибактериальной терапии. Важно! Пациентам, которые проходят лечение препаратом Варфарин, необходимо контролировать INR, а в случае необходимости, корректировать его дозировку под контролем специалиста. Это связано с особенностью взаимодействия антибиотиков с Варфарином – вступая в реакцию, они могут спровоцировать внутреннее кровотечение.
Кости, которые чаще всего поражаются метастазами
На фоне злокачественного процесса происходит развитие метастазов. Отдалённые онкологические очаги могут локализоваться в разных костях скелета. Но наиболее подвержены поражению злокачественным процессом те сочленения, вокруг которых локализовано большое количество мягких тканей. Они интенсивно снабжаются кровью, что служит благоприятным условием для неконтролируемого размножения атипичных (злокачественных) клеток.
Чаще метастазы поражают крупные кости, реже – мелкие. Это связано с физиологическими особенностями организма. Отдалённые онкологические очаги чаще всего локализованы в костях черепа (в мозговом отделе) и таза, в рёбрах и позвонках. Они обильно обогащаются кровью, поэтому в первую очередь злокачественная опухоль направляет метастазы в эти сочленения. Когда происходит поражение трубчатых костей и позвоночника, возрастает риск их перелома – причём, даже при незначительной физической нагрузке. Такие повреждения опасны ещё и последствиями – например, отломки повреждённых позвонков могут проколоть спинной мозг, спровоцировать паралич.
Признаки поражения костей метастазами
Если злокачественная опухоль направила отдалённые онкологические очаги, первоочередной признак – усиление боли. Когда поражены кости, на которые приходится нагрузка во время физической активности человека, то уровень дискомфорта ещё выше, чем в остальных случаях – в том числе, чем при появлении метастазов в рёбрах.
Но далеко не всегда болевой синдром связан с опухолью – иногда он служит проявлением других болезней. Это подчёркивает важность проведения сравнительной диагностики.
Симптомы, наличие которых говорит о появлении метастазов в костях:
Боль. Становится более выраженной ночью. Иногда обостряется в виде приступов.
Снижение чувствительности в конечностях (из-за поражения позвонков метастазами).
Отсутствие аппетита, что вызвано опухолевой интоксикацией организма.
Нарушение оттока мочи, вызванное поражением позвонков, спинного мозга.
Астеновегетативные проявления (головокружение, бессонница, апатия).
Переломы. Из-за разрастания метастазов, кости становятся тонкими, хрупкими, и их целостность нарушается.
Появление перечисленных признаков – основание для прохождения МРТ, КТ, лабораторных анализов, рентгенологического исследования области, которая, по предположению врача, поражена метастазами.
Операция при метастазах в костях
Основных целей проведения операции при развитии метастазов в скелете – две:
Тотальное иссечение злокачественных очагов (радикальный подход).
Восстановление функциональности кости после нарушения её целостности (паллиативное вмешательство).
Радикальную операцию проводят в тех случаях, когда метастатическое поражение скелета – одиночное, а первичный рак – отсутствует.
Когда пациент прошёл курс химиотерапии, рассматривается целесообразность проведения хирургического вмешательства. Чаще всего такую операцию проводят в случае патологического перелома конечностей, когда опухоль разрушает кость и вероятность её самостоятельной регенерации – исключена.
Хирургическое вмешательство характеризуется высоким уровнем сложности, предполагает прохождение предварительной подготовки. Она включает в себя не только лабораторную, аппаратную, инструментальную диагностику, но и химиотерапии. После хирургического вмешательства пациенту предстоит пройти длительный период реабилитации, часть которой – медикаментозная поддержка.
Такое хирургическое вмешательство онкологи и травматологи-ортопеды выполняют в операционной под контролем КТ. Мониторинг требуется для определения спектра и глубины поражения тканей раковой опухолью. После разрушения кости, злокачественное новообразование прорастает в мышцы, сухожилия, суставы. Для восстановления функциональности той области, которая поражена раком, нужно устранить изменённые участки не только костей, но и мягких тканей, и применение КТ помогает в этом вопросе.
