Почечная недостаточность при раке

Почечная недостаточность – патологическое состояние, приводящее к нарушению всех функций почек с расстройством водно-электролитного, азотистого и прочих видов метаболизма. Заболевание отличается высокой скоростью прогрессии и летальностью.

Причины развития патологии

Острая почечная недостаточность, основной механизм развития которой – ишемическое повреждение почек, возникает при следующих ситуациях:

• травматический, гиповолемический (большая кровопотеря), анафилактический виды шока;
• явления crush-синдрома на фоне размозжения и некроза мышц;
• ожоговая болезнь;
• обморожения;
• электротравма;
• острый перитонит;
• поражения поджелудочной железы (панкреатит, панкреонекроз);
• сепсис;
• острая окклюзия мочевых путей.

Причиной острой нефропатии также может стать недостаточное поступление жидкости в организм, а также аномальная ее потеря через кожу, почками.

Калькулятор опухоли почки

По критериям TNM

Основными же этиологическими факторами хронической болезни почек являются:

• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• пиелонефрит острого и хронического течения;
• опухоли мочеполовой системы;
• врожденные аномалии развития (поликистоз, синдром Фанкони и др.)

Полиэтиологичность заболевания обусловливает сложности в лечении и использование различных методов консервативной терапии, направленной на устранение основной причины патологии.

Классификация

По течению выделяют острую (ОПН) и хроническую (ХПН) формы заболевания. Острая почечная недостаточность в зависимости от механизма развития бывает:

• гемодинамическая, или преренальная, которая связана с нарушением кровотока в почках;
• паренхиматозная, или ренальная, развивающаяся в ответ на поражение паренхимы;
• обструктивная, или постренальная, которая возникает при нарушении оттока мочи.

Также практическое значение имеет подразделение на стадии патологического процесса. ОПН включает четыре основных периода:

• влияние этиологического фактора;
• олиго-анурия, обусловленная снижением суточного диуреза до 500 мл и менее;
• восстановление диуреза;
• выздоровление с нормализацией азотемии.

Классификация Лопаткина и Кучицина предполагает выделение 4 стадий ХПН, которые включают:

• латентную стадию;
• компенсированную;
• интермитирующую;
• терминальную.

Латентная стадия может протекать скрыто, не вызывая жалоб у пациента. Биохимическое исследование сыворотки указывает на незначительные изменения электролитного состава крови. в моче может выявляться белок. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижена и составляет 60-50 мл/мин.

В компенсированную стадию больные жалуются на высокую утомляемость, слабость и сухость во рту. Нарушается реабсорбция, что приводит к увеличению суточного диуреза до 2,5 литров. Изменения биохимических показателей приобретают выраженный характер. СКФ составляет 49-30 мл/мин.

Интермитирующую фазу характеризует стойкое увеличение продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина). Кожные покровы пациента приобретают желтоватый оттенок, становятся сухими, усиливается жажда. Показатель СКФ снижается до 29-15 мл/мин.

В терминальную стадию фильтрационная способность почек практически утрачивается. Развивается уремическая интоксикация – отравление организма продуктами азотистого обмена. Может наступать период анурии – полного отсутствия мочи. СКФ снижается до 14 мл/мин. присоединяется клиническая картина поражения других органов.

Онкология глазами близких

Рассказывая эту историю, я, прежде всего, хочу поделиться нашим личным опытом. Сразу скажу — такие болезни очень сложны с моральной точки зрения, и каждый день преподносит новые сюрпризы.

38 1

Как развивается почечная недостаточность при раке

Почечная недостаточность часто сопровождает онкологические заболевания и вопросы ее развития, лечения остаются актуальными и сегодня. Хроническое нарушении функции почек может носить, как первичный характер, так и являться вторичным.

Первичная почечная недостаточность часто является сопутствующим диагнозом, который развился до начала онкологического процесса и не зависел от него. В этом случае течение ее усугубляется в результате роста опухолевых масс, которые могут вызывать тромбоз почечных сосудов, метастатические поражения почек, нарушения обмена. Все эти патологические процессы нередко приводят к ухудшению состояния пациента и прогрессии почечной недостаточности. Доказано, что снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 55 мл/мин повышает риск развития злокачественных новообразований на 30%.

С другой стороны, почечная патология может возникать, как осложнение основного онкологического заболевания, и формироваться в результате прямого и непрямого воздействия опухоли, а также других специфических реакций.

Почечная недостаточность, ассоциированная с онкологией различна по своим клиническим проявлениям и патогенетическим механизмам. Выделяют несколько групп нефропатий:

• патологии, которые вызваны прямым (механическим) воздействием опухоли;
• поражения, индуцированные длительной и тяжелой терапией злокачественного новообразования;
• нефропатии, как паранеопластические реакции;
• патологии, возникшие в результате метаболических расстройств.

Почечная недостаточность, которая развилась в результате механического воздействия, обуславливается прорастанием опухоли в паренхиму органа, инфильтрацией окружающих тканей. нередко ее причиной является обструкция мочевых путей и сдавление их растущим новообразованием.

Химиотерапевтическое и радиологическое лечение онкологии имеет агрессивный характер и может вызывать поражения почек, сердца, печени и других важных органов. Среди нефропатий, вызванных противоопухолевым лечением, известны:

• острый канальциевый некроз;
• лизис опухоли;
• образование камней с развитием уратной нефропатии;
• нефрит на фоне облучения;
• нефрит на фоне применения цисплатина, анальгетиков, антибактериальных препаратов;
• поражение при использовании других химиопрепаратов (винбластин, митомицин).

Паранеопластические нефропатии основывается на специфических реакциях организма и представлены амилоидозом, синдромом Фанкони и другими.

Метаболические факторы вызывают электролитные нарушения, нефрокальциноз, образование тромбов и ДВС-синдром. В этом случае чаще всего развивается острая форма почечной недостаточности.

Часто патогенез почечной недостаточности при раке образует несколько патологических механизмов, которые усугубляют друг друга. Нефропатии, впервые возникшие у онкологических пациентов, традиционно делятся на острые и хронические. По преимущественному поражению выделяют следующие виды:

• клубочковые;
• канальцевые;
• сосудистые.

Ведением таких пациентов должны заниматься врачи сразу нескольких специальностей: терапевты, нефрологи, урологи, онкологи.

Показания к консультации других специалистов

Острое течение почечной недостаточности требует госпитализации и наблюдения анестезиологами-реаниматологами, нефрологами. Хроническая нефропатия в большинстве случаев сопровождается вторичной артериальной гипертензией, купировать которую без назначения адекватной медикаментозной терапии невозможно. Совместное наблюдение пациентов – залог большей эффективности лечения.

Диагностика патологии при раке

Почечная недостаточность имеет характерную клиническую картину, что позволяет врачам быстро установить диагноз и своевременно начать лечение. Диагностические мероприятия включают в себя:

• осмотр врача;
• лабораторные анализы;
• инструментальные методы.

При осмотре врач проводит опрос, выявляет ведущие клинические симптомы, предполагает причину, послужившую индуктором патологии. После установки предположительного диагноза специалист составляет план диагностики и дальнейшего лечения.

Развитие почечной недостаточности сопровождается изменениями в общих анализах крови, мочи. При биохимическом исследовании сыворотки крови обнаруживаются патологические концентрации мочевины, креатинина. Нарушение обменных процессов характеризуются сдвигами кислотно-щелочного баланса.

Инструментальные обследования позволяют определить структуру органов, наличие метастатического поражения, сдавления мочевыводящих путей и другие факторы. УЗИ почек с доплерометрией с высокой точностью определяет показатели почечного кровотока, размеры органа. Проведение рентгенологической диагностики с контрастированием в большинстве случаев невозможно, так как почечная недостаточность является противопоказанием к использованию контраста.

Лечение патологии при раковых заболеваниях

Основу лечения составляют устранение симптомов заболевания и воздействие на его патогенетические механизмы. Терапия зависит от основной причины, которая повлияла на развитие нефропатии и ее формы.

Острую почечную недостаточность наиболее часто вызывают канальциевый некроз и синдром лизиса опухоли (СЛО). Он представляет собой опасное метаболическое расстройство, которое сопровождается серьезным сдвигом электролитного баланса в результате массивной гибели опухолевых клеток.

Немедикаментозное лечение

Лечение предусматривает соблюдение питьевого режима, адекватную гидратацию организма (более 3 литров в сутки).

Прогрессия азотемии и электролитных нарушений, обструкция мочевых путей, повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови свыше 1190 мкмоль/л являются показаниями к остановке цитотоксической терапии и началу гемодиализа. Он представляет собой очищение крови человека посредством аппарата искусственной почки. Также показаниями к искусственной фильтрации крови являются:

• отсутствие ответа на консервативную терапию и ускоренный темп роста показателей почечной недостаточности;
• развивающийся и сохраняющийся отек легких, несмотря на применение диуретиков;
• «закисление» крови, вызванное снижением pH;
• уремия с общим тяжелым состоянием пациента.

Схему проведения гемодиализа составляют в соответствии с показателями.

Медикаментозное лечение

Для профилактики синдрома лизиса опухоли у пациентов из высокой группы риска за 3 дня и после проведенного противоопухолевого лечения назначается аллопуринол. Лекарственное средство способствует понижению концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Возможно использование других препаратов. Доза рассчитывается с учетом скорости клубочковой фильтрации.

Для лечения гиперкальциемии, которая часто служит причиной нефропатии при опухолях молочной железы, легких, мочевого пузыря, проводят внутривенную регидратацию. Диуретическая терапия (фуросемид) назначается для повышения выделения кальция с мочой.

Лимфомы и метастатический рак молочной железы, а также развивающая совместно с ними гиперкальциемия, требуют назначения кортикостероидной терапии. Ингибиторы простогландинов (индометацин, аспирин) использую у пациентов с раком почки, плоскоклеточным раком легкого. Часто и эффективно назначаются бисфосфонаты, но их применение запрещено при показателях креатинина выше 3 мг/дл.

Профилактика тромботических осложнений в сосудистом русле почек, ассоциированных с онкологическим заболеванием, включает назначение далтепарина, либо нефракционированного гепарина.

Продукты распада опухоли, плохая фильтрационная способность почек часто вызывают сердечно-сосудистые осложнения, коррекция которых проводится также медикаментозным способом.

Прогноз при почечной недостаточности у онкологических больных

Прогноз почечной недостаточности у пациентов со злокачественными опухолями неблагоприятный, поскольку купировать заболевание полностью не удается. Острая форма нефропатии даже в отсутствии онкологической патологии часто приводит к летальному исходу (40-50% случаев). В другой половине клинических ситуаций заболевание переходит в хроническое, которое нуждается в постоянном наблюдении и проведении гемодиализа.

Своевременное лечение, использование новых методик и средств позволяет существенно замедлить прогрессию нефропатии и улучшить качество жизни пациента.

Список литературы

• И. Б. Колина, И. Н. Бобкова. ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России. Поражение почек при злокачественных образованиях. Клиницист № 2’2014.
• Шабалин В. В. Гринштейн Ю. И. Байкова О. А. Современные критерии острой почечной недостаточности. Значение классификации rifle Сибирское медицинское обозрение Выпуск № 2 / том 62 / 2010