Кровохаркание (гемоптизис)

Кровохарканье, или гемоптизис представляет собой выделение (откашливание) из бронхов и легких кровянистых прожилок, либо примеси крови. Количество крови в мокроте в этом случае не превышает 4 мл за один раз. Для правильной дифференциальной диагностики важно знать, что легочное кровотечение – это выделение чистой крови. В зависимости от количества крови при кашле выделяют:

• небольшие легочные кровотечения (5-100 мл);
• средней интенсивности (100-300 мл);
• большие (300-500 мл);
• профузные (свыше 500 мл).

Общая характеристика кровохарканья

Клинические симптомы у пациентов с гемоптизисом могут быть разнообразными, либо вовсе отсутствовать. Условно их можно выделить в 3 группы:

• симптомы со стороны органов дыхания;
• признаки поражения органов кровообращения;
• общие симптомы.

Пациенты предъявляют жалобы на боли в грудной клетки, одышку при физической нагрузке и в покое, навязчивый кашель. Аускультативно прослушиваются хрипы, шум трения плевры, изменяются тоны сердца. Для лиц с туберкулезом характерна потливость, общая слабость. Онкологические пациенты в большинстве случаев жалуются на резкое снижение массы тела. У обоих категорий пациентов может присутствовать лихорадка.

Причины кровохарканья

Первое место среди причин кровохарканья занимают воспалительные бронхолегочные заболевания, кроме них вызывать патологию могут:

• бронхоэктатическая болезнь;
• первичные и вторичные злокачественные новообразования;
• инфекционные агенты (микобактерии, грибки и др.);
• сосудистые поражения (тромбоэмболия, митральный стеноз, разрыв аневризмы аорты и др.);
• системные васкулиты (болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера);
• наследственные заболевания системы гемостаза – коагулопатии (гемофилия, тромбоцитопения);
• травмы легких и бронхов.

Калькулятор шкалы для оценки риска тромбоэмболии у пациентов с онкологическими заболеваниями

По критериям шкалы Khorana

В 10-20 % клинических случаев гемоптизиса установить его причину не удается. В этом случае его называют криптогенным.

Опухоли легких и бронхов

Большинство первичных онкологических процессом в бронхах и легких характеризуются таким ранним клиническим признаком, как кровохарканье. Оно сопровождает, как центральный, так и периферический рак легкого. Гемоптизис при онкопатологии имеет упорное течение и продолжается в течение нескольких недель, а иногда лет. Его механизм связан с эрозией стенки сосудов опухолью, либо некрозом опухолевого конгломерата внутри просвета крупного бронха. Нередко примесь крови в мокроте появляется у пациентов после очередного курса химиотерапии.

Доброкачественные новообразования в легких (аденомы) также могут проявляться кровохарканьем.

Вторичные злокачественные образования реже вызывают кровотечения из бронхолегочной системы, так как обычно их рост начинается на периферии и сопровождается развитием микроэмболов в кровеносных сосудах. Исключение составляет хориокарцинома и остеогенная саркома, в их случае часто возникают профузные легочные кровотечения.

Год без рака, правда и без желудка тоже

В январе прошлого года у меня диагностировали рак желудка. В феврале были проведены исследования, в ...

38 1

Туберкулез легких

Инфекционное заболевание, возникающее на фоне проникновения в организм микобактерии, которая вызывает развитие характерных клинических симптомов. Данные мировой статистики свидетельствуют об актуальности проблемы распространения туберкулеза и сегодня. За 2021 год число новых случаев заболевания в мире составило 10 миллионов случаев.

Гемоптизис может сопровождать любую стадию туберкулеза, но чаще он встречается при фиброзно-кавернозное форме, а также циррозе легкого в результате прогрессии заболевания. Диагностика подобных форм поражения не вызывает затруднений и характеризуется:

• длительным течением туберкулеза;
• рентгенологические исследования фиксируют очаги фиброза легочной ткани и каверны (полости);
• клинические симптомы разнообразны и соответствуют стадии заболевания.

Кровохарканье в случае заболевания туберкулезом может развиваться под действием нескольких патогенетических механизмов:

• разрыв аневризмы Расмуссена в стенке каверны;
• анастомозы между бронхиальными сосудами и легочными артериями.

В случае с аневризмой кровохарканье будет возникать единожды, а присутствие анастомозов из-за фиброза легких и повышенное давление в капиллярах характеризуются эпизодическим гемоптизисом.

Очаговые формы туберкулеза также могут сопровождаться кровохарканьем, но зачастую такие пациенты длительно наблюдаются в поликлиниках с нарушениями терморегуляции при отсутствии симптомов со стороны легких. Патологический очаг обычно формируется в верхушке легкого дает минимальные клинические данные. Пациенты часто просто не замечают повторные, небольшие эпизоды гемоптизиса.

Интересно, что появление кровохарканья может не зависеть от активности инфекционного процесса и возникать даже в период активного и правильного лечения.

Пневмонии

Мокрота приобретает ржавый оттенок при долевой плевропневмонии. Сопровождает гемоптизис гриппозную и стафилококковую пневмонию. Мокрота приобретает вид «смородинового желе», если возбудителем пневмонии является клебсиелла. Трудно поддается лечению и симптоматической терапии кровохарканья воспаление легких, вызванное синегнойной палочкой. Синдром приобретает наибольшую клиническую выраженность при тяжелом течение заболевания с деструкцией ткани легкого.

Кровотечение при таких пневмониях объясняется из-за вовлечения в процессы деструкции сосудов, которые не успевают затромбироваться.

Заболевания бронхов

Развернутая клиническая стадия бронхоэктатической болезни в большинстве случаев сопровождается гемоптизисом наряду с другими симптомами, среди которых выделяют:

• продуктивный кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты;
• утренний кашель;
• неприятный запах отделяемого;
• вынужденное положение тела при приступах кашля;
• одышка;
• боль в грудной клетке.

Локализуются бронхоэктазы обычно в нижних отделах легких, расположение их в области верхушки может приводить к отсутствию такого клинического симптома, как кашель, а кровохарканье станет единственным признаком заболевания.

В процессе болезни бронхи претерпевают структурные изменения, среди которых процесс неоваскуляризации, которые и индуцирует развитие гемоптизиса.

Грибковые и паразитарные инвазии

Вызывать поражение легких с присоединением кашля с прожилками крови могут вызывать различные виды грибковых микроорганизмов. Среди них:

• кокцидиомикоз;
• гистоплазмоз;
• бластомикоз.

Эти заболевания безусловно могут стать причиной гемоптизиса, но чаще всего его причиной являются аспергиллез и мицетома. Аспергиллез поражает пациентов, страдающих системными заболеваниями крови в период химиотерапевтического лечения и снижения иммунных сил организма. Кровохарканье связывают с тропностью возбудителя к кровеносным сосудам, что вызывает их окклюзию и некроз. Для данного заболевания характерна своеобразная рентгенологическая картина – матовое стекло с «halo».

Мицетома, или аспергиллома состоит из плотного сплетения нитей мицелия грибов этого рода. Чаще она возникает в области туберкулезной каверны и вызывает кашель с примесью крови из-за трения грибковых масс о стенки, действия протеолитических ферментов патогенного микроорганизма на сосуды.

Кровохарканье может встречаться при ряде гельминтозов:

• аскаридоз;
• парагонимоз;
• стронгилоидоз;
• эхинококкоз легкого.

Каждая патология сопровождается выделением крови при кашле, которое может быть единственным клиническим синдромом, побудившим пациента обратиться за медицинской помощью.

Эндометриоз легких

Порой даже запущенные гинекологические заболевания способны вызвать поражение легких. Эндометриоз представляет собой патологию, при которой клеточные структуры, схожие с эндометрием разрастаются за пределами внутреннего слоя матки. Торакальный эндометриоз сопровождается примесью крови в мокроте в период менструаций у женщин с данной патологией.

Травмы бронхов и легких

Гемоптизисом сопровождаются тупые травмы грудной клетки в результате дорожно-транспортного происшествия, либо драки. Проникающие ранения в область груди также способствуют появлению кровянистых прожилок в мокроте.

Медицинские манипуляции могут приводить к травмированию стенок сосудов бронхов и легких.

Сердечно-сосудистая патология

Чаще всего гемоптизис становится спутником пациентов с митральными пороками сердца. В 10-20% случаев кровь в мокроте наблюдается у лиц с митральным стенозом. В основе механизма развития патологического синдрома здесь лежит разрыв легочных вен, капилляров из-за повышенного давления в легочной артерии.

Из приобретенных причин чаще кровь в мокроте (25-40%) сопровождает эмболию, либо инфаркт легкого.

Ятрогенный гемоптизис отмечается у лиц с сердечно-сосудистыми патологиями, принимающими лекарственные препараты, которые влияют на свертываемость крови (гепарин, клопидогрел, ацетилсалициловая кислота).

Длительно существующая гипертоническая болезнь с атеросклеротическим компонентом часто приводит к формированию аневризмы аорты. При этом кровохарканье развивается на фоне ее расслаивания.

Наследственные и врожденные заболевания

Множество наследственных патологий способны вызывать кровохарканье, среди них:

• синдром Рандю-Ослера;
• наследственные коагулопатии;
• кистозная гипоплазия легких;
• муковисцидоз.

В основе синдрома Рандю-Ослера — неполноценность сосудистого эндотелия, в результате чего во многих органах, кожных покровах, слизистых оболочках образуются множественные ангиомы, телеангиэктазии. Сосудистые образования имеют хрупкую структуру, склонны к кровоточивости, чем и объясняются эпизоды появления крови в мокроте при данной патологии.

Самый яркий представитель группы наследственных коагулопатий — гемофилия, представляющая собой редкое наследственное заболевание. Оно наследуется, как рецессивный признак, и сцеплено с Х половой хромосомой. Чаще болеют мужчины, а женщины передают болезнь потомкам из поколения в поколение. Патогенетические механизмы гемофилии связаны с нарушением работы свертывающей системы крови, что вызывает массивные кровоизлияния в органы, кровотечения в результате травм и независимо от них.

Поликистоз легких проявляется недоразвитием паренхимы и сосудистого русла, что приводит к частому рецидивирующему течению патологических процессов. Воспаления нередко приобретают гнойный характер, затрагивают сосуды и индуцируют возникновение гемоптозиса.

Муковисцидоз представляет собой аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, которое обусловлено формированием мутантного гена трансмембранного регулятора МВ. Механизм кровохарканья и легочных кровотечений при этой патологии связан с повышенной вязкостью слизи в дыхательных путях, которая нарушает дренажную функцию бронхолегочной системы. В ответ на эти процессы происходит развитие воспаления легких, которое сопровождается эпизодическим появлением крови в мокроте.

Рак - не теряйте свое драгоценное время

Вдруг кому то и поможет моя история. У меня есть (некоторых уже нет) знакомые, у которых рак изначально не диагностировали.

38 1

Аутоиммунные заболевания

К иммуноопосредованным заболеваниям, вызывающим гемоптизис относят:

• гранулематоз Вегенера;
• синдром Гудпасчера;
• системная красная волчанка;
• узелковый полиартериит и другие.

Все эти патологии объединяет выработка аутоантител, которые направляют свою агрессию на собственные ткани и органы. Со стороны дыхательной системы большинство из них вызывает специфический альвеолит. В некоторых случаях их объединяют в понятие «интерстициальные болезни легких».

Гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, гемосидероз имеют схожую клиническую картину, характеризующуюся кровохарканьем, выраженной одышкой, анемией. Болезнь Гудпасчера также вызывает поражение почек, которое проявляется аутоиммунным гломерулонефритом. При отсутствии необходимой лекарственной поддержки возможно развитие летальных исходов в результате профузного легочного кровотечения. В этом она схожа с системной красной волчанкой, в случае которой на первый план выходит полиорганная недостаточность.

Болезни крови

В эту группу можно отнести злокачественные заболевания крови, а также такие коагулопатии, как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения.

Лейкоз – нарушение процессов кроветворения злокачественного генеза, свойственное взрослым и детям. Для взрослого населения более характерны хронические формы заболевания, а для детей – острые. Опасное осложнение острого лейкоза – геморрагический синдром. Он вызван:

• вытеснением опухолевым клоном клеток кроветворения из костного мозга;
• повышенной проницаемостью стенок сосудистого русла;
• дефицитом факторов свертывания в результате поражения печени.

Клинически геморрагический синдром проявляется кровотечением и кровоизлияниями различной локализации, в том числе в легких.

Болезнь Виллебранда представляет собой наследственную форму повышенной кровоточивости, основные симптомы которой носовые, десневые, луневые, меноррагии, а также кровохарканье. Фактор Виллебранда, ген синтеза которого кодируется на коротком плече 12 хромосомы, выполняет важные функции, направленные на правильную работу системы гемостаза. Патологический ген вызывает сбой механизмов свертывания крови.

Тромбоцитопенией называется состояние, при котором в периферической крови человека содержится менее 150 * 10⁹/л тромбоцитов, в результате чего возникают различного рода кровотечения. Выделяют несколько форм заболевания:

• возникшие по причине недостаточной продукции костным мозгом тромбоцитов (химическое, радиационное воздействие, онкологический процесс);
• из-за повышенного разрушения тромбоцитов, так называемые аутоиммунные тромбоцитопении;
• из-за нарушения распределения тромбоцитов в результате патологий, сопровождающихся спленомегалией.

Тромбоцитопении могут длительное время протекать бессимптомно, впоследствии манифестируя выраженным геморрагическим синдромом.

Обследование

Гемоптизис требует внимания со стороны врача любой специальности, так как при нем затруднена дифференциальная диагностика заболеваний, послуживших его причиной. Приступая к диагностике, каждый врач придерживается нескольких принципов:

1. 1. Вторичная онкологическая патология вызывает кровохарканье реже, чем первичный очаг;
2. 2. Вирусные и пневмококковые пневмонии в редких случаях вызывают скудное кровянистое отделяемое, поэтому при массивном гемоптизисе нужно искать другую причину.
3. 3. Кровохарканье у молодой категории пациентов требует исключения туберкулеза, а у пожилых – диагностика должна быть направлена на поиск онкологического процесса.
4. 4. Повторные эпизоды кровохарканья при исключении туберкулеза и опухоли требуют исключения бронхоэктатической болезни.

Как и при любом другом заболевании начало диагностики заключается в сборе анамнеза. Существует несколько особенностей правильного опроса пациентов с данным патологическим синдромом:

• наличие хронических заболеваний легких в анамнезе;
• наличие врожденных пороков сердца, бронхолегочной системы;
• учет начала заболевания, его продолжительности, провоцирующих факторов;
• курение, работа во вредных условиях;

Большое значение для развития патологии приобретает в последнее время статус пациента. Так, у лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом, наблюдается поражение всех органов, что чаще приводит к развитию гемоптизиса.

В диагностических целях используются, как лабораторные, так и инструментальные методы.

Обязательно в план обследования пациентов с кровохарканьем входят лабораторные анализы крови с определением гемоглобина, тромбоцитов, оценкой работы свертывающей системы. Проводится анализ газового состава крови для выявления степени тяжести дыхательной недостаточности. Одно из главных мест в диагностике занимает микробиологическое исследование мокроты. При наличии у пациента таких факторов риска, как курение, рекомендуется цитологическое исследование мокроты.

Среди инструментальных методов основную диагностическую ценность представляют:

• Рентгенография органов грудной клетки;
• Компьютерная томография, а также ее подвид – мультиспиральное обследование;
• Фибробронхоскопия;
• Позитронно-эмиссионная томография.

Рентгенография самый доступный и экономически менее затратный метод, позволяющий определить патологию паренхимы легких. Рентгенологическое исследование показано всем пациентам с гемоптизисом. С его помощью на снимках можно обнаружить:

• полостные и кистозные образования;
• доброкачественные и злокачественные опухолевые структуры;
• инфильтративное поражение;
• ателектазы;
• плевриты;
• пневмоторакс и другие патологии.

Метод компьютерной томографии дает возможность визуализировать те изменения, которые не были выявлены при рентгенографии. Например, опухоли небольших размеров, бронхоэктазы и т.д. Очень важно своевременно дифференцировать гемоптизис от легочного кровотечения, косвенные признаки которого на томограмме представлены:

• инфильтрацией в паренхиме по типу участков «матового стекла»;
• ателектазом сегмента, либо доли легкого;
• признаками консолидации.

МСКТ с контрастированием может установить точную локализацию кровотечения из бронхиальных артерий и выявляет аномалии легочных сосудов. При отсутствии жизнеугрожающих состояний компьютерная томография стандартно рекомендовано до проведения бронхоскопии.

При массивном кровохарканье точную причину в 70-95% случаев способна установить фибробронхоскопия, которая проводится экстренно и планово в зависимости от клинического состояния пациента. В подобных случаях проведение процедуры может осложниться развитием гипоксемии, поэтому ФБС должна сопровождаться кислородотерапией для предупреждения десатурации.

Обнаружение опухоли при фибробронхоскопии с подозрением на ее злокачественный генез может потребовать направления пациента на позитронно-эмиссионную томографию. Обследование с помощью радиоизотопов дает возможность оценить общее состояние организма и распространенность онкологического процесса, что необходимо для планирования дальнейшего лечения.

При подозрении на сердечные заболевания, вызвавшие кровохарканье, назначают электрокардиограмму, эхокардиографию. Для оценки степени дыхательной недостаточности используется спирография – метод, позволяющий оценить жизненную емкость легких и другие важные показатели.

Симптоматическое лечение

Больным с кровохарканьем показана госпитализация в медицинское учреждение, где пациент будет находиться под контролем таких врачей, как пульмонологи, терапевты, кардиологи, торакальные хирурги и другие. До выявления причины обязательно проводят мониторинг дыхательной функции и объема кровопотери. Основные задачи лечебных мероприятия при гемоптизисе включают:

• контроль проходимости дыхательных путей;
• профилактику асфиксии;
• противокашлевую терапию;
• антифибринолитические препараты;
• контроль и коррекция давления в малом круге кровообращения при необходимости;
• лечение анемии;
• установление основного заболевания.

Всем пациентам назначается медикаментозная терапия, оказывающая симптоматическое действие. Для борьбы с мучительным кашлем используют препараты кодеина, дионина.

Антифибринолитическая терапия может включать следующие лекарственные препараты:

• транексамовую кислоту;
• дицинон;
• этамзилат;
• гормонотерапия (адреналин, кортикостероиды, вазопрессин).

Кроме симптоматической терапии обязательно проведение лечения основного заболевания. Так, в случае сердечно-сосудистой патологии назначается коррекция артериального давления и кардиотропные препараты. При обнаружении в мокроте микобактерии необходимо провести противотуберкулезную химиотерапию. Злокачественные новообразования в зависимости от стадии процесса требуют проведения хирургической операции, химиотерапевтического или радиологического лечения.

Хороший эффект показывают эндоскопические методики гемостаза. Лечение гемоптизиса и выяснение причины его развития требует консультации специалиста. При отсутствии своевременно оказанной медицинской помощи возможно развитие массивного легочного кровотечения и летальный исход.

Список литературы

• Кровохарканье/ Верткин А.Л. – 2016.
• Кровохарканье: современные подходы к диагностике и терапии/ Авдеев С.Н.// Практическая пульмонология. – 2010.
• Кровохарканье: диагностические аспекты/ Ходош Э.М., Потейко П.И., Крутько В.С.// Новости медицины и фармации. – 2014 - №19 (517).