Синдром Золлингера-Эллисона

Синдром Золлингера-Эллисона возникает как следствие гормон-продуцирующей опухоли, которая вырабатывает гастрин. Опухоль чаще происходит из островковых клеток поджелудочной железы, но может появляться и в других органах: двенадцатиперстной кишке, печени, надпочечниках.

Гастрин – это гормон, в норме вырабатывающийся в G-клетках желудка, он стимулирует выработку соляной кислоты. В здоровом организме он вырабатывается без избытка, благодаря действию отрицательной обратной связи: гастрин стимулирует выработку соляной кислоты, а она в свою очередь тормозит выработку гастрина клетками желудка.

Но когда гастрин выделяется опухолью, обратная связь не срабатывает, и гормон выделяется без ограничений. Следствием будет повышенная выработка соляной кислоты, образование пептических язв, трудно поддающихся лечению, что и составляет синдром Золлингера-Эллисона.

Причины синдрома Золлингера-Эллисона

Причины на данный момент не установлены. Предполагается генетическая природа болезни. Чаще всего возникновение опухоли связывают с наследственным заболеванием – множественной эндокринной неоплазией 1 типа (МЭН-1). Это заболевание обнаруживают у 40-60 % людей с синдромом Золлингера-Эллисона. Оно вызывает опухоли в паращитовидных железах, гипофизе, поджелудочной железе, надпочечниках, двенадцатиперстной кишке.

Калькулятор гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка и сальника

По критериям TNM

Группа риска

Заболевание имеет генетическую природу, поэтому прежде всего к нему предрасположены люди, имеющие родственников с МЭН-1. Однако встречаются больные, у которых нет родственников с данным заболеванием. Скорее всего это связано с недостаточной диагностикой, так как симптомы заболевания неспецифичны, а больные могут длительное время принимать ИПП (ингибиторы протонной помпы) и не обращаться к врачу.

При обнаружении у человека МЭН-1, необходимо провести генетическое исследование у его родственников.

Симптомы гастриномы

К основным проявлениям болезни относятся:

1. 1) Боли в эпигастральной области. Они не отличаются от болей при язвенной болезни другой этиологии, вызванной инфекцией H. Pylori, приемом НПВП, стрессами. В зависимости от расположения язвы, боли могут начинаться через 20-30 минут после еды (если язвенный дефект находится в теле желудка), через 2 часа после приема пищи (язва находится в пилорической части желудка или в ДПК), а также могут быть «голодными» (при расположении в ДПК).
2. 2) Диарея – является частым симптомом, а иногда может быть единственным проявлением заболевания. Вместе с ней может возникать стеаторея – жирный стул, с частицами непереваренной пищи. Соляная кислота разрушает слизистую тонкой кишки и приводит к компенсаторной секреторной диарее. Стеаторея возникает из-за инактивации липаз и фосфолипаз в ДПК, так как pH в тонкой кишке становится кислой. Кроме того, жиры хуже всасываются из-за преципитации желчных кислот и нарушения формирования мицелл.
3. 3) Изжога, отрыжка кислым, жжение за грудиной – имитируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Также могут возникать эрозии пищевода, поэтому важно проводить диагностическую ФГДС.
4. 4) Кровотечение из ЖКТ, как осложнение язвенного дефекта, может возникнуть, но встречается реже основных симптомов.
5. 5) Возможны тошнота и рвота.

Клиника при МЭН-1 и спорадических гастриномах не имеет отличительных особенностей. Заподозрить множественную эндокринную неоплазию 1 типа можно при наличии следующих признаков:

• Гиперпаратиреоз из-за гиперплазии паращитовидных желез, который вызывает бессимптомную гиперкальциемию, и в 25 % случаев нефролитиаз;
• Из-за опухолей поджелудочной железы помимо гастриномы могут возникать инсулиномы, глюкагономы, ВИПомы;
• Опухоли гипофиза могут вызывать: галакторею, акромегалию, болезнь Кушинга, сдавление зрительных нервов;
• Карциноидные опухоли в тимусе, легких, желудке;
• Иногда обнаруживаются кожные и висцеральные липомы, коллагеномы, ангиофибромы;
• Возраст начала заболевания обычно 40-50 лет.

Онкология – страшная болезнь

Онкология – страшная болезнь, уносящая жизнь миллионов людей во всем мире. Я долгое время думала, что этот недуг никогда не коснется моей семьи...

38 1

Диагностика синдрома Золлингера-Эллисона

Для постановки диагноза важно выяснить семейный анамнез – есть ли родственники с множественной эндокринной неоплазией. Если у родственников было данное заболевание, риск его возникновения существенно повышается. Также немаловажны другие данные анамнеза – курение, нерациональный прием пищи, прием НПВП.

Но без объективных методов диагностики поставить диагноз нельзя. Основным методом является измерение уровня сывороточного гастрина. В норме он <150 пг/л, у больных увеличивается в 10 раз, и для точной постановки диагноза должен быть >1000 пг/л.

Однако гастрин может повышаться и при других патологических состояниях (H. Pylori ассоциированный гастрит, пернициозная анемия, применение антисекреторных средств и др.). Чтобы исключить их, проводится повторное исследование уровня гастрина в крови и суточная внутрижелудочная pH- метрия. Если уровень pH стойко 1,5 и уровень гастрина >1000 пг/л, с большой уверенностью можно поставить диагноз. Если же при данном уровне pH, уровень сывороточного гастрина от 150 до 1000 пг/ мл, стоит провести провокационный тест с секретином. Для этого внутривенно болюсно вводится 2 мкг/кг секретина, и измеряется уровень гастрина через определенные промежутки времени. Тест положительный, если уровень гормона увеличился на >200 пг/мл.

При подозрении на МЭН-1 необходимо определить уровень хромогранина А. Если он превышает 10 нмоль/л, это указывает на наличие МЭН-1.

Также целесообразно проверить больного на наличие инфекции H. Pylori. Для этого существует множество методов, один из них – гистологическое исследование биоптата из слизистой оболочки желудка, взятого при эндоскопическом исследовании. А также другие тесты: ИФА кала на наличие антигена к бактерии, дыхательный уреазный тест, исследование материала слизистой желудка методом ПЦР.

Следующим этапом диагностики будет визуализация очага опухоли и обнаружение метастазов при их наличии. Наиболее чувствительным методом считается сцинтиграфия рецепторов к соматостатину. Она позволяется выявить первичный очаг гастриномы в 55-77% случаев.

Эндоскопическое УЗИ является эффективным при локализации опухоли в поджелудочной железе, но при локализации в стенке ДПК чувствительность снижается.

Чувствительность методов КТ и МРТ зависит от размеров опухоли. Если ее размер не превышает 1 см, то вероятность визуализировать ее данными не более 20%, если 1-3 см – 30-40%, и более 3 см – 50%.

Также немаловажными и высокочувствительными методами являются селективная абдоминальная ангиография (САА) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). САА высокочувствительный метод, ведь гастринома является гиперваскуляризированным образованием.

Если с помощью этих методов не удалось выявить опухолевое образование, то целесообразно провести лапароскопию с проведением интраоперационного УЗИ или трансиллюминации ДПК.

Метастазирование

Примерно половина опухолей оказываются злокачественными и метастазируют. Распространение происходит в регионарные лимфатические узлы, печень, селезенку, брюшину, кости и другие органы. Наиболее чувствительный метод обнаружения метастазов - сцинтиграфия рецепторов к соматостатину.

Лечение

Если с помощью визуализирующих методов удалось обнаружить опухоль, то применяется радикальное лечение – хирургическое удаление опухоли. Однако, если у человека МЭН-1, с опухолями во многих органах, радикально излечить не получится. Также этому препятствуют множественные метастазы или невозможность визуализировать и найти опухоль. В этих случаях применяется консервативное и/или паллиативное лечение.

При небольших размерах опухоли (до 2 см) в большинстве случаев можно энуклеировать гастриному (вылущивание опухоли, без повреждения окружающих тканей). При более больших размерах и отсутствии капсулы необходимо провести дистальную резекцию поджелудочной железы или панкреатодуоденальную резекцию.

Консервативным лечением является применение ингибиторов протоновой помпы (ИПП). Больному назначается доза эквивалентная 60 мг/сут омепразола. Применяются различные препараты: эзомепразол, пантопразол, декслансопразол, лансопразол. Для контроля эффективности и достаточности дозы желательно проводить суточную внутрижелудочную pH-метрию, и при необходимости корректировать дозу ИПП.

Блокаторы H2-гистаминовыз рецепторов потеряли свою терапевтическую значимость, в связи с высокой безопасностью и эффективностью ИПП.

Также для лечения избыточной выработки соляной кислоты применяются синтетические аналоги соматостатина – октреотид. Он ставится внутримышечно 2-3 раза в день, в дозе 100-500 мкг. Также есть пролонгированные формы октреотида, которые ставятся 1 раз в месяц (ланреотид, октреотид ЛАР).

При множественных метастазах применяется химиотерапия. Предпочтительна схема комбинации стрептозоцина с 5-фторурацилом или докосрубицином. Еще одним перспектинвым методом лечения метастазов гастриномы является радиочастотная абляция (РЧА).

Новые препараты эверолимус (ингибитор пролиферативного сигнала, ингибиторов mTOR) и сунитиниб (ингибитор протеинтирозинкиназ) также являются эффективными в лечении МЭН-1.

Прогноз

При радикальном хирургическом удалении опухоли 10-летняя выживаемость составляет 60-100%. При не оперируемой опухоли 5-летняя выживаемость 40%. При отсутствии метастазов выживаемость составляет более 90%, а при наличии метастазов в печени 20%.

Осложнения

Часто при синдроме Золлингера-Эллисона возникают такие осложнения, как при язвенной болезни и нередко они становятся причиной летального исхода:

• Кровотечения из ЖКТ;
• Перфорация язвы, с развитием гнойного перитонита;
• Пенетрация (проникновение язвы из желудка или ДПК в окружающие органы и ткани, например в поджелудочную железу);
• Рубцовое сужение желудка или ДПК;
• Распространение опухоли;
• Снижение массы тела.

Профилактика

При данном заболевании профилактики нет, так как оно генетической природы. Основной способ вовремя обнаружить заболевание - прохождение диспансеризации и обращение к гастроэнтерологу, при наличии симптомов заболевания ЖКТ. Диагностика этого заболевания нередко затягивается на 5 лет от момента появления симптомов, в связи с приемом антисекреторной терапии и недостаточного обследования.

Людям с гастриномой так же, как и для больных язвенной болезнью желудка и ДПК, важно рационально питаться, отказаться от вредных привычек и минимизировать стрессы.

Список литературы

• Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А., Дичева Д.Т./ Синдром Золлингера—Эллисона: современные аспекты диагностики и лечения// РЖГГК; 2014;
• Гуревич Л.Е. /Диагностика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта//Практическая онкология; 2005;
• Gaztambide S., Vazquez F., Castaño L./Diagnosis and treatment of multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1)// Minerva Endocrinol; 2013;
• Assalia A., Gagner M./ Laparoscopic pancreatic surgery for islet cell tumors of the pancreas// World J Surg 2004;