Руководитель Онкоцентра «СМ-Клиника», врач-онколог, гематолог, лучевой терапевт высшей категории, д.м.н., профессор А.П. Серяков
Начиная с 2008 года последний день февраля объявлен Днём редких (орфанных) заболеваний.
Орфанными заболеваниями являются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев заболевания на 100 тысяч человек в год. Их описано более 7000, и с каждым годом появляются данные о все новых заболеваниях.
Понятие «орфанные заболевания» (англ. Orphan disease) вошло в обиход впервые в США 1983 году. В России орфанные заболевания получили юридический статус в 2011 году с принятием 21 ноября 2011 г. ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В соответствии с ч.9 ст.83 данного федерального закона граждане РФ, страдающие жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, имеют право на обеспечение препаратами, предназначенными для лечения этих заболеваний, за счет средств субъектов РФ. Однако большинство региональных бюджетов орфанной нагрузки не выдерживают.
Согласно п.9.2, ч.9 статьи 83 «Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения» ФЗ РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ»: «Обеспечение лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей лекарственными препаратами осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти».
Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности утверждается Правительством РФ. Сейчас в этом перечне (который, периодически пополняется), содержится всего 267 таких болезней.
Среди орфанных заболеваний есть онкологические, онкогематологические и гематологические болезни. Орфанные опухоли встречаются в любом возрасте у мужчин и у женщин. Частота их может увеличиваться в определенные декады жизни.
В перечень орфанных онкологических заболеваний с кодом по МКБ «C», утвержденных МЗ РФ по состоянию на 08.09.2021 г., входят: солидные опухоли со слияниями генов NTRK (опухоли содержащие химерный белок TRK; С00-С80), рак губы (С00), злокачественные новообразования полости рта (рак полости рта, рак языка, рак слизистой оболочки щеки, рак слизистой оболочки твердого неба, рак слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти, опухоли больших слюнных желез, рак миндалины (С01-09), рак носоглотки (С11), рак ротоглотки (С10), рак гортаноглотки, рак нижней части глотки, гипофарингеальный рак (С12, С13), рак полости носа и придаточных пазух (С30, С31), рак гортани (С32), рак пищевода (С15), гепатоцеллюлярный рак, опухоль Клацкина, холангиокарцинома (С22), рак желчного пузыря, рак внепеченочного желчного протока (С23, С24), меланома кожи (С43), меланома слизистых оболочек (С00=С26), С30-С34, С52, С53, С54, С55, С56, С57, С61, С62, С64, С65-С68, С70-С75), первичные опухоли центральной нервной системы (С70-С72), рак щитовидной железы (С73), мезотелиома плевры, мезотелиома брюшины, мезотелиома перикарда (С45), рак полового члена (С60), рак вульвы (С51), герминогенные опухоли у мужчин, опухоли яичка (С62), злокачественные новообразования плаценты (трофобластические опухоли, трофобластическая болезнь; С58), рак лоханки, рак мочеточника, уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (С65, С66), нейроэндокринные опухоли (все коды), метастатическая феохромоцитома (С74.1), параганглиома (все коды), наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Линча; С18.9), тимома (С37), ганглионейробластома (С38, С38.2, С47, С47.3, С47.4, С47.5, С47.6, С47.8, С47.9, С48, С49, С74.0, С74.1, С74.9, С76.0, С76.1, С76.2, С76.3, С76.7, С76.8), саркомы костей и суставных хрящей конечностей (С40-С41.9; С47-С49.9), нейроэндокринный рак кожи, рак из клеток Меркеля (С44), саркома мягких тканей (С49), злокачественное новообразование сетчатки, ретинобластома. (С69.2), первичные опухоли головного мозга (С71.0-С71.9), медуллярный рак щитовидной железы (С73), злокачественное новообразование надпочечника, коры надпочечника (С74.0), лимфома Ходжкина (нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант, лимфоидное истощение, другие формы лимфомы Ходжкина, лимфома Ходжкина неуточненная; С81.1, С81.2, С81.3, С81.7, С81.9), фолликулярная (нодулярная) неходжкинская лимфома (мелкоклеточная лимфома с расщепленными ядрами, фолликулярная, смешанная, мелкоклеточная лимфома с расщепленными ядрами и крупноклеточная, крупноклеточная лимфома, фолликулярная, другие типы фолликулярной неходжкинской лимфомы, фолликулярная неходжкинская лимфома неуточненная; С82.0, С82.1, С82.2, С82.7, С82.9), диффузная неходжкинская лимфома (мелкоклеточная (диффузная), мелкоклеточная с расщепленными ядрами (диффузная); смешанная мелко- и крупноклеточная (диффузная); крупноклеточная (диффузная) ретикулосаркома; иммунобластная (диффузная); лимфобластная (диффузная); недифференцированная (диффузная); лимфома Беркита, другие типы диффузных неходжкинских лимфом; диффузная неходжкинская лимфома неуточненная; С83.0-С83.9), периферические и кожные Т-клеточные лимфомы (грибовидный микоз, болезнь Сезари, лимфома Т-зоны, лимфоэпителиоидная лимфома, лимфома Леннерта, периферическая Т-клеточная лимфома, другие неуточненные Т-клеточные лимфомы; С84.0-С84.5), другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы (лимфосаркома, В-клеточная лимфома неуточненная, другие уточненные типы неходжкинской лимфомы, неходжкинская лимфома неуточненная, болезнь Кастлемана; С85.0, С85.1, С85.7, С85.9), другие типы T/NK-клеточной лимфомы (экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, исключая альфа-бета и гамма-дельта типы, гепато-лиенальная Т-клеточная лимфома, исключая альфа-бета и гамма-дельта типы, Т-клеточная лимфома кишки типа энтеропатии, включая Т-клеточную лимфому, ассоциированную с энтеропатией, панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки, бластная NK-клеточная лимфома, ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома включая ангиоиммунобластную лимфаденопатию с диспротеинанемией (AILD), первичные кожные CD30-позитивные Т-клеточные лимфопролиферативные заболевания, включая лимфатоидный папулез, первичную кожную анапластическую крупноклеточную лимфому, первичную кожную CD30+ крупноклеточную Т-клеточную лимфому; С86.0-С86.6), злокачественные иммунопролиферативные болезни (макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь альфа-тяжелых цепей, болезнь гамма-тяжелых цепей, иммунопролиферативная болезнь тонкого кишечника, другие злокачественные иммунопролиферативные болезни, злокачественные иммунопролиферативные болезни неуточненные; С88.0, С88.2, С88.3, С88.4, С88.7, С88.9), множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования (множественная миелома, плазмоклеточный лейкоз, плазмоцитома экстрамедуллярная; С90.0-С90.2), лимфоидный лейкоз (острый лимфобластный лейкоз, пролимфоцитарный лейкоз, волосатоклеточный лейкоз, другой уточненный лимфоидный лейкоз, лимфоидный лейкоз неуточненный; С91.0, С91.3, С91.4, С91.7, С91.9), миелоидный лейкоз острый (С92.0), миелоидный лейкоз хронический BCR/ABL – позитивный (С92.1), подострый миелоидный лейкоз BCR/ABL – негативный (С92.2), миелоидная саркома, хлорома, гранулоцитарная саркома (С92.3), острый промиелоцитарный лейкоз (С92.4), острый миеломоноцитарный лейкоз (С92.5), другие миелоидные лейкозы (С92.7), миелоидный лейкоз неуточненный (С92.9), моноцитарный лейкоз (острый моноцитарный лейкоз, хронический миеломоноцитарный лейкоз, ювенильный миеломоноцитарный лейкоз, другой моноцитарный лейкоз, моноцитарный лейкоз неуточненный; С93.0, С93.1, С93.3, С93.7, С93.9), другие лейкозы уточненного клеточного типа (острый эритроидный лейкоз, тучноклеточный лейкоз, острый панмиелолейкоз, острый панмиелоз с миелофиброзом, другой уточненный лейкоз; С94.0, С94.3, С94.4, С94.7), острый мегакариоцитарный (мегакариобластный) лейкоз (С94.2), лейкоз неуточненного клеточного типа (острый лейкоз неуточненного клеточного типа, хронический лейкоз неуточненного клеточного типа, другой лейкоз неуточненного клеточного типа, лейкоз неуточненный; С95.0, С95.1, С95.7, С95.9), другие и неуточненные злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (болезнь Леттерера-Сиве, нелипидный ретикулоэндотелиоз, ретикулез, злокачественный гистиоцитоз, злокачественная тучноклеточная опухоль, истинная гистиоцитарная лимфома, системный мастоцитоз, другие уточненные злокачественные новообразование лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, злокачественное новообразование лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей неуточненное; С96.0, С96.1, С96.2, С96.3, С96.7, С96.9).
В перечень орфанных гематологических заболеваний с кодом по МКБ «D», утвержденных МЗ РФ по состоянию на 08.09.2021 г., входят: гемолитико-уремический синдром (D59.3), пароксизмальная ночная гемоглобинурия Маркиафавы-Микели (D59.5), анапластическая анемия неуточненная (D61.9), наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Споарта-Прауэра) (D68.2), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса) (D69.3), гемофилия (D66, D67) и целый ряд других.
На практике врач-онколог может увидеть лишь одного такого больного с орфанным онкологическим заболеванием в год или даже не встречать его годами. Однако, собранные все вместе, редкие опухоли составляют 20% от всех опухолей, то есть в структуре заболеваемости они занимают весьма значительное место.
Пациенты с редкими подтипами опухолей нередко остаются беззащитными, ведь и они сами, и их врачи подчас затрудняются в вопросах диагностики, маршрутизации и лечения таких больных. А главное, такие пациенты часто бывают лишены надлежащего лекарственного обеспечения. В частности, это происходит в связи с трудностями процедуры регистрации препаратов для лечения редких опухолей.
Вследствие этого страдает качество оказания медицинской помощи пациентам с редкими подтипами опухолей, как на этапе диагностики, так и на этапе лечения.
Без сомнения соглашусь с мнением главного онколога РФ академика РАН А,Д, Каприна, что «… необходимо создать специальный регистр пациентов с редкими злокачественными новообразованиями. Помимо этого, на федеральном уровне необходимо собрать междисциплинарную рабочую группу, которая бы занималась редкими опухолями» (АИФ, 07.10.2021).
В настоящее время российские власти выделяют дополнительное финансирование для профилактики, выявление и терапии злокачественных опухолей, но еще много и много предстоит сделать, в том числе перенимать опыт лучших мировых онкологических практик, а не придумывать с колен велосипед. Это касается современной диагностики (в первую очередь лабораторной) и разработки отечественных противоопухолевых препаратов, в том числе для орфанных заболеваний. Стоимость лечения пациентов с различными редкими онкологическими заболеваниями различная и разработка отечественных препаратов позволило бы сократить финансовое бремя на их лечение. Существующие ныне проблемы финансирования программ в субъектах РФ усугубляется отсутствием единой модели оказания медицинской помощи, в том числе лекарственными препаратами, данной категории граждан. Каждый субъект РФ решает эти проблемы по-своему. В ряде регионов добиться обеспечения лекарственными препаратами возможно только через судебные решения, которые также не сразу исполняются региональными властями.
Если пациентов орфанными онкозаболеваниями начинают своевременно лечить и не доводят их до более тяжелых состояний, то будут нужны меньшее количество лекарственных средств. Логика проста, - когда система четко работает, она требует меньше затрат.
Еще около 30 лет назад препаратов, предназначенных для лечения орфанных заболеваний, практически не было. Из-за узости рынка большинство фармкомпаний разработку таких лекарственных средств считали непривлекательными. По версии Tufts Center, чтобы вывести орфанный препарат на рынок США, компания должна потратить не менее 1,2 млрд дол. Ограниченное число пациентов для проведения клинических исследований усугубляет ситуацию.
На сегодняшний день самой дорогостоящей нозологией среди входящих в Перечень, является пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – редко встречающееся приобретенное заболевание, вызванное нарушением эритроцитарной мембраны и характеризующееся хронической гемолитической анемией, перемежающейся или постоянной гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями тромбоза и гипоплазией костного мозга. Это заболевание обычно впервые диагностируется у лиц в возрастной группе 20–40 лет, но может встречаться и у пожилых. При классической форме гемолиз (разрушение эритроцитов крови с выделением в окружающую среду гемоглобина) происходит в то время, когда больной спит (ночная гемоглобинурия), что может быть обусловлено небольшим снижением ночью рН крови. Препарат, использующийся для лечения данного заболевания, – самый дорогостоящий в мире. Годовой курс лечения препаратом «Солирис» (МНН: экулизумаб) швейцарской компании Alexion Pharma оценивается в 400 тыс. дол.
От проблемы диагностики и лечения орфанных (в т.ч. онкологических) заболеваний уже всем понятно, что не отмахнуться, ведь за каждым из диагнозов стоит жизнь гражданина РФ. Не для кого не секрет, что в мире нет ни одной системы здравоохранения, которая бы раз и навсегда решила вопрос о лечении больных редкими заболеваниями. В России создано Всероссийское общество орфанных заболеваний (ВООЗ), учредители которого собирают информацию и проводят конференции, посвященные орфанным заболеваниям. Есть пациентские группы, созданные людьми с определенным заболеванием. Но это общественная активность, так сказать на уровне – «спасение утопающих – дело рук самих утопающих». Естественная траектория поступательного движения к решению проблемы орфанных заболеваний, - это тесная консолидация финансовых средств государства, бизнеса и инновационных технологий, которые есть у нас. Здесь уместно вспомнить о российской организации, созданной Правительством РФ для реализации комплекса мер в экономической и социальной сферах, - Агентстве стратегических инициатив по продвижению новых проектов.
