Анемия при злокачественных новообразованиях

Анемия часто развивается у пациентов с онкологическим диагнозом. Снижение уровня гемоглобина наблюдается у них в результате, как присутствия злокачественной опухоли, так и при лечении ее. Если у пациента не было анемии на момент постановки диагноза, то с вероятностью около 60% она разовьется в процессе дальнейшего лечения.

Анемия – неблагоприятный прогностический фактор, безусловно оказывающий влияние на продолжительность жизни пациента с онкопатологией. Уровень гемоглобина также определяет эффект от проводимого химиотерапевтического и радиологического лечения. Их эффективность выше при достаточном насыщении тканей кислородом.

Снижение концентрации гемоглобина в крови негативно сказывается на состоянии больных, а тяжелая степень анемии препятствует проведению лечения основного заболевания.

Классификация заболевания

Выраженность анемии может варьировать в зависимости от распространенности опухолевого процесса, возраста пациента, а также вида лекарственной терапии. По степени тяжести выделяют:

• легкую, когда уровень гемоглобина находится в пределах 90-100 г/л;
• среднюю с его концентрацией от 70 до 90 г/л;
• тяжелую, при которой содержание гемоглобина ниже 70 г/л.

Патогенез анемии у больных злокачественными новообразованиями предполагает 3 основные формы:

• паранеопластическая реакция организма на опухоль;
• патологическое состояние, развившееся в ответ на проводимую химиотерапию;
• снижение уровня гемоглобина по другим причинам.

Паранеопластические синдромы представляют собой реакции, возникающие в организме человека в ответ на рост опухолевого клона и сопровождаются выделением в кровь биологически активных веществ. Эти вещества способны вызывать клиническую симптоматику самых различных заболеваний (от суставного синдрома до анемии), являясь тем самым своеобразной маской онкопатологии.

Определенные группы химиопрепаратов обладают гематологическим токсичным действием и способны вызвать, как нейтропению, тромбоцитопению ,так и анемический синдром. Гемолитическая токсичность – дозолимитирующий эффект для большинства цитостатических средств.

Этиология и патогенез заболевания

Анемия в сочетании с онкологическим новообразованием является полиэтиологичным заболеванием. У пациентов с локализацией опухоли в желудочно-кишечном тракте нередко встречаются хронические кровотечения, вызывающие дефицит нутритивных факторов эритропоэза (витаминов, железа).

Новообразования злокачественного генеза с поражением лимфатический системы часто сопровождаются аутоиммунным гемолизом, который обусловлен разрушением клеток крови. Известны опухоли, метастазирующие в костный мозг и влияющие на ростки кроветворения.

Цитостатическая терапия с использованием препаратов платины нередко становится причиной снижения концентрации гемоглобина.

У большей части пациентов анемия возникает по, казалось бы, непонятным причинам, но в основе лежит гиперпродукция провоспалительных элементов (цитокинов). К биологически активным веществам, способным оказать влияние на кроветворение, относят:

• фактор некроза опухоли, который тормозит обменные процессы с задействованием железа и может вызывать разрушение мембраны эритроцитов;
• интерлейкин-6, вызывающий гиперпродукцию гепцидина, который также нарушает метаболизм железа в организме;
• интерлейкин-1, механизмы влияния которого изучены не до конца.

Ряд исследований указывает, что средняя продолжительности жизни эритроцитов у онкологических пациентов снижена в 1,5-2 раза в сравнении со здоровыми людьми. Такая особенность также может быть объяснена относительным, либо абсолютным дефицитом эритропоэтина – биологически активного вещества, отвечающего за выработку и дифференцировку предшественников эритроцитов.

Таким образом, среди основных причин развития анемии при злокачественных новообразованиях выделяют:

• кровотечения, обусловленные опухолью, либо независящие от нее;
• аутоиммунный, а также микроангиопатический гемолиз;
• гемобластозы, вторичные солидные опухоли, способные вытеснять нормальный росток кроветворения;
• недостаток железа и фолатов;
• нарушенная работа почек;
• другие сопутствующие заболевания.

Определение причины, вызвавшей снижение уровня гемоглобина в крови, является ключевым моментом при подборе эффективного этиопатогенетического лечения.

Эпидемиология заболевания

Множество мировых исследований доказало высокую распространенность анемии среди онкологических больных. Так, в период установки первичного диагноза снижение уровня гемоглобина наблюдалось у 40% пациентов, а после проведенного специфического лечения – у 65-70%.

Воздействия на систему кроветворения посредством паранеопластической реакции, а также в результате химио- и лучевой терапии часто осложняются развитием анемического синдрома. Интенсивная химиотерапия сопровождается высокой потребностью в заместительном гемотрансфузионном лечении, правильное назначение которого значительно сократит риски осложнений и улучшит состояние пациента.

Как у нас получилось «пойти не туда»

У дочери диагностировали гемангиому. На протяжении всего периода борьбы нам приходилось максимально подробно изучать любую информацию.

38 1

Cимптомы, течение

Анемия отрицательно влияет на качество жизни пациентов со злокачественными опухолями. К ведущим клиническим симптомам анемии можно отнести:

• изменение волос и ногтей (повышение ломкости, тусклость, явления алопеции);
• артериальная гипотензия;
• патологические изменения обоняния, вкуса, чаще встречающиеся при железодефицитной форме заболевания (пристрастие к запаху топлива, лака, ацетона и др.);
• бледность, в некоторых случаях цианотичность кожных покровов;
• изменения в работе сердечно-сосудистой системы (тахикардия, появление систолического шума при аускультации);
• головные боли, а также головокружение.

Чаще всего первыми ее проявлениями становятся слабость, снижается устойчивость к нагрузкам (умственной, физической). Слабость возникает уже при незначительном снижении концентрации гемоглобина и быстро прогрессирует, к ней могут присоединяться эпизоды шума в ушах и потери сознания.

Диагностика анемии

В большинстве случаев клиническая картина заболевания четко очерчена, но решающее значение в постановке диагноза имеет лабораторная диагностика.

Диагностический поиск начинается со сбора анамнеза, при котором выясняют возможность генетической предрасположенности, также врач может уточнять:

• характер, продолжительность химиотерапевтического лечения;
• каким препаратом оно проводится;
• наблюдалось ли ранее острое, либо хроническое кровотечение;
• есть ли в сопутствующих заболеваниях аутоиммунная патология, поражение почек.

На этапе осмотра врач оценивает общее состояние пациента, выявляет симптомы гипоксии, а также признаки декомпенсации патологии. Важно помнить, что жалобы и симптомы – неспецифичные признаки анемии. Они могут накладываться на синдромы основного заболевания, сочетаться с интоксикацией, вызванной опухолевым процессом, проявляться, как побочный эффект химиотерапии.

Лабораторная диагностика включает:

• выполнение общего анализа крови с оценкой гематокрита, определением гемоглобина и уровня эритроцитов;
• подсчет концентрации ретикулоцитов;
• исследование статуса железа с определением его уровня в сыворотке, а также показателей ферритина;
• оценка уровней цианокобаламина (В12) и фолиевой кислоты для дифференциальной диагностики формы анемического синдрома.

При подозрении на гемолитическую анемию пациенту необходимо провести тесты на гемолиз и оценку основных биохимических показателей (уровня билирубина, активности ЛДГ).

Если в анамнезе у больного есть указание на сопутствующие нарушения в работе почек важно определить уровень креатинина и мочевины.

Инструментальное обследование показано для установки источника острого, либо хронического кровотечения. Методика его определяется в зависимости от клинической картины. Для диагностики могут быть назначены:

• эндоскопические исследования желудка, кишечника, бронхиального дерева (ФГДС, ФКС, ФБС);
• рентгенологические обзорные снимки;
• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства.

Впервые возникшие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, ректальные и бронхиальные требуют проведения незамедлительного диагностического поиска. Эндоскопические методики позволяют установить источник кровотечения, купировать его и провести забор гистологического материала для постановки диагноза.

К необходимым инструментальным методам также относят электрокардиографию, спирографию, которые назначаются лечащим врачом для оценки тяжести анемического синдрома.

Калькулятор индекса массы тела

По критериям Масса тела / Рост

Методы лечения анемии при раке

Основным критерием для назначения лечения против анемии является концентрация гемоглобина в сыворотке ниже 80 г/л. Коррекция анемического синдрома у онкологических больных чаще всего осуществляется путем переливания донорской эритроцитарной массы. Эта методика позволяет быстро повысить гемоглобин и продолжить лечение основного заболевания. К отрицательным сторонам переливания относят:

• повышенный риск трансфузионных реакций (анафилактический шок, групповая несовместимость);
• вероятность передачи такой инфекции, как гепатит, вирус иммунодефицита человека;
• развитие гемосидероза внутренних органов.

Патогенетически корригировать анемию позволяет введение эритропоэтина. Биологически активное вещество связывается с рецепторами, расположенными на гемопоэтических клетках, и стимулирует выработку, дифференцировку, а также обеспечивает высокую выживаемость эритроцитов. Итог его применения – увеличение продукции эритроцитов костным мозгом. Положительными сторонами этого метода являются возможность его применения у пациентов:

• имеющих относительные противопоказания к переливанию крови;
• при наличии редкой группы, а также явлениях аллоиммунизации;
• отказывающихся от переливания по причине религиозных запретов;
• находящихся на паллиативном лечении.

Тактика ведения пациентов с анемическим синдромом на фоне онкологии также требует устранения дефицита железа и витаминов. Препараты железа назначаются в 2 формах: пероральной и инъекционной. Дозирование и кратность введения препаратов определяет лечащий врач. Одной из основных проблем при назначении инъекционных форм железа является вероятность его взаимодействия с цитостатиками, входящими в протокол химиотерапевтического лечения (антрациклинами, препаратами платины). В этом случае назначение железосодержащих парентеральных лекарственных форм приходится на дни, в которые нет введения противоопухолевых средств. Среди других отмеченных негативных влияний внутривенного введения препаратов железа выделяют:

• риск анафилактического шока;
• стимулирующее влияние на опухолевую прогрессию;
• риск присоединения и развития инфекционного процесса.

В настоящее время в клинической практике используется 4 внутривенных препарата железа, которые включают: гидроксид трехвалентного железа сахарозный комплекс, железа карбокси-мальтозат, гидроксид трехвалентного железа декстран, железа гидроксид олигоизомальтозат. Наиболее известный препарат, используемый для купирования анемического синдрома у онкобольных – феринжект. Препарат относится к группе железа карбоксимальтозата и используется для парентерального введения.

Случаи, когда анемия не связана напрямую с онкологической патологией, а возникла в результате сопутствующих заболеваний, назначается этиопатогенетическое лечение соответствующей направленности.

Показания для госпитализации

Госпитализация требуется при резком ухудшении состояния пациента и появлении признаков декомпенсированного патологического состояния. Декомпенсация хронической анемии у онкологических больных может происходить в результате повышения потребности в кислороде из-за присоединения инфекции, гиперпиретического синдрома. К первичным признакам декомпенсации патологического состояния относят:

• затруднение при дыхании, увеличение его частоты с задействованием межреберной мускулатуры;
• включение в акт дыхания мышечного каркаса живота;
• раздувание крыльев носа в фазу вдоха.

Пациенты с подобными симптомами нуждаются в коррекции уровня гемоглобина и круглосуточном наблюдении. При проведении амбулаторного этапа химиотерапевтического лечения госпитализации подлежат больные с выраженной анемией, когда концентрация гемоглобина не превышает 70 г/л.

Экстренная госпитализация необходима в случае присоединения признаков острого декомпенсированного состояния:

• респираторный дистресс-синдром с форсированными фазами выдоха;
• нарушение психического состояния больного;
• ослабление периферического пульса (нитевидный), либо его отсутствие;
• признаки застойной сердечной недостаточности, гепатомегалии и др.

Перечисленные признаки свидетельствуют о недостаточности транспортной функции гемоглобина, по доставке кислорода к органам и тканям. Выраженные ее нарушения способны приводить к летальному исходу, поэтому госпитализация пациента должна проводиться незамедлительно.

Профилактика

Сегодня специфических мероприятий, предусматривающих профилактику анемичного синдрома у пациентов с онкологией, не разработано. Среди рекомендаций для предотвращения снижения гемоглобина следует отметить:

• Контроль показателей крови в период проведения химио- и лучевого лечения больных с различной локализацией опухолевых процессов.
• Диспансерное наблюдение по месту жительства согласно клиническим рекомендациям после окончания лечения основного заболевания.
• Своевременное купирование снижения концентрации гемоглобина и других показателей системы кроветворения после химиотерапевтического лечения посредством гормональной терапии и введения факторов лейкопоэза.
• Полное обследование пациентов при подозрении на хроническую кровопотерю.

Лица, страдающие опухолевой патологией злокачественного генеза, нуждаются в постоянном контроле состояния лечащим врачом и предупреждении развития осложнений в результате лечения, либо декомпенсации хронической сопутствующей патологии.

Список литературы

• Лунякова М.А. et al. Патогенез и возможности терапии анемии у детей с острым лимфобластным лейкозом // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2013.
• Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., Румянцев А.Г. Эритропоэз, эритропоэтин, железо. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 304 p.
• Безнощенко А.Г. et al. Эритропоэтин в лечение анемии у детей и подростков с острым лимфобластным лейкозом // Детская онкология. 2008.