Клинические наблюдения

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РАКА IN SITU

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ ДОКТОРА ПУРЦХВАНИДЗЕ В. А.

                                    ПАЦИЕНТКА ИЗ ИРКУТСКА (г. Усолье-Сибирское)

Пациентка С. 45 лет.  Обратила внимание на появившуюся маленькую язвочку в области вульвы. В анамнезе генитальный герпес с редкими обострениями (лечилась Ацикловиром). Пациентка подумала, что в данном случае проявилась генитальная вирусная инфекция. Лечилась самостоятельно, но язвочка не проходила, а стала увеличиваться в размере. Обратилась к гинекологу по месту жительства. Врач взял мазки материал (мазок и отпечаток) на цитологическое исследование и кусочек ткани на гистологическое исследование.

Данные биопсии вульвы: В готовых микропрепаратах образования промежности фрагменты тканей с выраженными артифициальными изменениями, комплексами слущенного многослойного плоского эпителия с проявлениями дисплазии II-III, гиперкератоза, наличием фрагментов грануляционной ткани.  Образование вульвы 1,0 х 0,6 х 0,3 см., светло-серого цвета. При микроскопии структуры плоскоклеточной карциномы in situ —  пролифирация, акантоз плоского эпителия.

Диагноз:  Рак in situ TisN0M0.

По месту жительства предложили хирургическую операцию по удалению вульвы (вульвоэктомию).

Пациентка стала искать альтернативный метод лечения. Обратилась в клинику ЛазерВита за эксперным мнением. Консультирована зав. отделением ФДТ Пурцхванидзе В.А. Гистологический материал отправлен на пересмотр в РОНЦ РАМН им. Блохина. Взят материал на ВПЧ с вульвы. Обнаружен ВПЧ онкогенного типа – 31 тип. При пересмотре гистологических препаратов Рак in situ подтвердился.

Лечение: Проведена фотодинамическая терапия шейки матки и вульвы с Фотосенсибилизатором (ФС) хлоринового ряда. ФС введен внутривенно (ОДНОКРАТНО). Параметры ФДТ оптимизированы. Боли и дискомфорта пациентка во время ФДТ не испытывала.

 

           Рис. 1. До ФДТ                                                         Рис. 2. Флуоресцентная диагностика

  

Рис. 3. Через сутки после ФДТ (отек, некроз)

 

 

           Рис. 4. Через 2 месяца после ФДТ                                             Рис. 5. Вульвоскопия

               

Оценка динамики —  через 2 месяца.

Жидкостная цитология с вульвы: В исследованном материале атипические клетки не обнаружены.

ПЦР диагностика ВПЧ высокого онкогенного риска (шейка): ВПЧ 31типа не обнаружено.

Заключение: В результате оптимизированных параметров ФДТ во время проведения ФДТ пациентка боли не испытывала, не нуждалась в обезболивании (наркозе).  Достигнута полная резорбция атипичных клеток, элиминация вируса.  Целостность и архитектоника органа не нарушена.  Пациентка благодарна. Оставила положительный отзыв. 

 

 

Восстановительная терапия после проведения Фотодинамической терапии  фоновых и предраковых заболеваний вульвы

Пурцхванидзе В.А. 

главный врач, медицинского центра высоких технологий, заведующая лабораторией экспериментальной фотодинамической терапии медицинского центра высоких технологий «ЛазерВита»

МЦВТ «ЛазерВита» violetta@laservita.ru

Баткаева  Н. В

Анотация: Фоновые и предраковые заболевания вульвы относятся к трудноизлечимым заболеваниям и в 20-50% случаев могут перерождаться в рак. Фотодинамическая терапия (ФДТ) этих заболеваний  является  высокоэффективной  и щадящей, но реабилитация  после ФДТ, как правило, оказывается длительной и тяжелой. В качестве восстановительной терапии может применяться метод плазмотерапии, который способствует быстрой  регенерации, сокращению сроков реабилитации пациентов и повышению эффективности лечения.

Ключевые слова: фотодинамичекая терапия, крауроз, лейкоплакия, PRP- терапия.

Введение: К фоновым заболеваниям вульвы относятся крауроз (атрофия многослойного плоского эпителия), лейкоплакия (гиперплазия плоского эпителия, нарушение его дифференцировки и созревания) и остроконечные кондиломы (папилломы) вульвы.

Рак вульвы на фоне этих заболеваний возникает в 20—50% случаев.  Этиология и   патогенез этих заболеваний окончательно не установлены, но часто у этих пациентов отмечаются гипоэстрогения на фоне нейро-эндокринных нарушений, вирусные заболевания, а также хронические воспалительные процессы органов малого таза.  Не исключается возможное участие иммунопатологических механизмов. Очень часто крауроз вульвы сочетается с лейкоплакией, причем если ранее лейкоплакию рассматривали как стадию крауроза, то в настоящее время наблюдается тенденция рассматривать эти заболевания как самостоятельные, которые могут сочетаться или следовать одно за другим.

Гистологически процесс крауроза определяют как сочетание атрофии многослойного плоского эпителия с явлениями гиперкератоза, характерна гидропическая дегенерация базального слоя иногда с образованием субэпидермальных пузырей.

Лейкоплакия вульвы характеризуется пролиферацией (гиперплазией) плоского эпителия, нарушением его дифференцировки и созревания.

Крауроз и лейкоплакия вульвы относятся к трудноизлечимым заболеваниям, их симптоматические проявления, такие как: сухость, постоянное образование трещин, воспаление, зуд и жжение, диспареуния, болезненность мочеиспускания и дефекации приводят к бессоннице, психоэмоциональным расстройствам, к снижению работоспособности, иногда к суицидальным мыслям. Применяющиеся методы консервативной терапии, такие какдиета, гормонотерапия, антигистаминные препараты, седативные средства, витамины, физиотерапия дают лишь временный эффект и не приводят к полному излечению. Хирургическое лечение является слишком травматичным и не всегда приводит к удовлетворительному результату. В последнее время, при лечении предраковых и фоновых заболеваний вульвы, хорошо себя зарекомендовал метод фотодинамической терапии (ФДТ), при котором происходит избирательное поражение тканей, что делает метод щадящим и органосохраняющим. По сравнению с другими методами лечения, ФДТ обладает рядом преимуществ, таких как: возможность применения пациентам любого возраста и пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; возможность, при необходимости, многократного применения; проведение данного метода в амбулаторных условиях; возможность избежать хирургического лечения и  сохранить  анатомо-функциональную  целостность органа,  что немаловажно для пациенток  молодого возраста.  Но, несмотря на все преимущества данного метода и независимо от оптимизации применяемых параметров, после проведения ФДТ на месте поражения, как правило, развивается некроз. Поэтому большой проблемой остается реабилитация после проведенного лечения, которая в большинстве случаев оказывается тяжелой и может продолжаться более 2-х месяцев.

Цель исследования:  Оценить эффективность плазмотерапии после ФДТ фоновых и предраковых заболеваний вульвы. Разработать комплексный подход, включающий в себя лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы методом ФДТ и плазмотерапию в качестве восстановительной терапиии.

Материалы и методы исследования: Разработан комплексный подход лечения пациентов с фоновыми заболеваниями вульвы, который включает в себя два этапа: Первый — проведение фотодинамической терапии. Второй — реабилитация методом плазмотерапии. Данное лечение проводилось 22-м пациентам в возрасте от 20-ти до 65-ти лет. (Вписать средний возраст 51 год).  В качестве контрольной группы были взяты 22 пациента в возрасте от 20 до 67 лет (средний возраст 49 лет), которым проводилась только ФДТ. На первом этапе всем пациентам проводилась ФДТ с использованием внутривенных фотосенсибилизаторов (ФС) хлоринового ряда «Фотодитазин» или «Радахлорин» из расчета 0,8-1,2 мг/кг. Лекарственно-световой интервал составлял от 2-х до 3-х часов. Плотность энергии лазерного облучения — 150-200 Дж /см2. В качестве источника лазерного излучения используются установки для фотодинамической терапии «Эломед» и «Милон» с длиной волны 662 нм. Для подведения световой энергии  применяются световоды с микролинзой на конце.

Рис. 1. Сеанс ФДТ в гинекологии

Рис. 2. Сеанс ФДТ вульвы

 

На втором этапе проводилась плазмотерапия (PRP- терапия – Platelet Rich Plasma — богатая тромбоцитами плазма).  Большую часть плазмы составляет вода, ее количество – примерно 92 % от всего объема. Кроме воды, она включает белки, глюкозу, аминокислоты, жир и жироподобные вещества, гормоны, ферменты, минералы (ионы хлора, натрия), обладающих мощным восстанавливающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действмем. В 1 мл такой плазмы содержится 2,5 млн. тромбоцитов, что значительно повышает интенсивность отторжения некротической ткани и регенерации новой ткани. Плазмотерапия уже давно применяется в таких сферах, как косметология, стоматология, ортопедия, гинекология, и др. Методика заключается в мезотерапевтическом введении   богатой тромбоцитами собственной плазмы, которая готовится из собственной крови пациента, и вводится непосредственно в пораженный участок тканей. Тем самым мы добиваемся усиленной регенерации (восстановления) клеток. Плазма готовится непосредственно перед процедурой. Забор венозной крови происходит в специальные пробирки с антикоагулянтом. Далее проводится однократное центрифугирование на автоматически заданных оборотах в течение 8 мин. Полученные после центрифугирования крови фракции разделяются с помощью устройства для переноса плазмы и переносятся во фракционные пробирки. Выделенные фракции активируются с помощью специального активатора непосредственноперед инъекциями. Далее выполняются микроинъекции зоны поврежденной ткани обогащенной тромбоцитами плазмой (доза 3,5 мл.).

Рис. 3.  Забор крови для приготовления плазмы

 

Рис. 4. Приготовленная плазма для PRP-терапии

Рис. 5. Сеанс плазмотерапии

 

PRP- терапия проводилась курсом от 3-х до 5-ти процедур, в зависимости от степени поражения с интервалом 1 неделя. Первая процедура проводилась через 3 дня после ФДТ.

В процессе приготовления препарата для плазмолифтинга она еще дополнительно обогащается собственными тромбоцитами. Эти клетки крови не только отвечают за ее свертываемость, но и содержат особые вещества – факторы роста:

  • эпидермальный фактор роста;
  • тромбоцитарный фактор роста;
  • фактор роста эндотелия сосудов;
  • фактор роста фибробластов;
  • трансформирующий фактор роста бета, которые увеличивают количествомолодых активных клеток тканей, стимулируют процессы регенерации, активизируют функции фибробластов, вырабатывающих коллаген, эластин, гиалуроновую кислоту, стимулируют неоангиогенез.

Именно этим и обусловлен такой хороший терапевтический эффект плазмотерапии. Факторы роста стимулируют процессы деления, дозревания клеток и восстановления тканей (роста и заживления тканей). Процедура также рекомендуется для увлажнения и повышения тонуса больших и малых половых губ, влагалища (плазмолифтинг).

Результаты исследования и их обсуждение: У контрольной группы пациенток, в среднем восстановление проходило от 35 до 60 дней. У всех пациенток, которым проводилось комплексное лечение, процесс регенерации проходил от 15 до 30 дней. Восстановление проходило гораздо легче у пациенток контрольной группы

Выводы: Данный  комплексный подход к лечению фоновых и предраковых заболеваний вульвы увеличивает эффективность лечения и ускоряет срок реабилитации пациентов в два раза.

Заключение: Плазмотерапия может применяться не только в качестве  реабилитационной терапии после проведения ФДТ. Плазмотерапия является неотъемлемой частью комплексного лечения фоновых и предраковых заболеваний, предотвращает развитие рецидивов, а также применяется в качестве профилактики  заболеваний вульвы.

Рис. 6. Больная К.  Диагноз: Крауроз. Лейкоплакия вульвы

Рис. 7. Через сутки после ФДТ  (геморрогический некроз)

 

Рис. 8. Через 7 суток после ФДТ

Рис. 9. Через 4 месяца  после ФДТ, лазерной коррекции (отторжения некротической ткани) малых половых губ и PRP терапии.Полная эпителизация деффекта достигнута через 21 день.

 

Рис. 10. Больная. А.  46 лет.

Рис. 11. Через сутки после ФДТ.  (Геморрагический Диагноз: Крауроз. Лейкоплакия вульвы до лечения         некроз)

 

Рис. 12. Через неделю после  ФДТ.

Рис.13. Состояние  после ФДТ PRP терапии. Полная эпителизация деффекта достигнута   через 21 день.

 

Литература:

 

  1. Пурцхванидзе В.А., Сафонова О.Ю. Фотодинамическая терапия предраковых и онкологических заболеваний шейки матки и вульвы // Российский биотерапевтический журнал. Москва. 2013. Том 13. №1. С. 121.
  2. ПурцхванидзеВ.А., ОрловаП.Г., Сбоева Д.А. Опыт применения фотодинамической терапии предраковых заболеваний вульвы в сочетании с фотомодификацией крови и биоревитализацией вульвы гиалуроновой кислотой // Российский биотерапевтический журнал. Москва, 2015. Том 14. №1. С. 123.
  3. Чулкова Е.А. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний вульвы с применением 20% мази аласенс. Москва. 2007. Медицинские Диссертации.